¿Cómo puede ser que las enfermeras diplomadas resulten un bien escaso y muy bien pago en casi todos los países pero en la Argentina es mano de obra barata en un mercado saturado de auxiliares de enfermería y mucamas de hospital?.

Sin embargo, el antropólogo Carlos West Ocampo, secretario general de ese gremio (Fatsa, o sea Federación Argentina de Trabajadores de la Salud y Afines), es considerado una persona inteligente, y ha desarrollado importantes vínculos que van desde el editor y binguero platense Raúl Kraiselburd hasta el ministro de Salud Pública, Ginés González García, con quien compartió la legislación que abrió el mercado a los medicamentos genéricos.

Precisamente Ginés González García negoció, entre la Confederación General del Trabajo, y el entonces senador nacional a cargo de la Presidencia de la Nación, Eduardo Duhalde, un rescate financiero de las obras sociales sindicales a través de la emisión de bonos públicos por un valor estimado en $ 1.500 millones. Estos bonos, que incluyen el rescate de la obra social Pami, aún se encuentran en vía de implementación, y tiene a González García en vilo.

En su momento, la gratitud sindical provocó que sus jerarcas deslizaran su apoyo a la candidatura de González García como vicepresidente de la Nación. Pero, medidos en las encuestas, ni los dinosaurios de la CGT ni Ginés sumaba más que Daniel Scioli o Roberto Lavagna en las encuestas.

De todos modos, una de las inquietudes del presidente Néstor Kirchner es cómo involucrarse en ese millonario acuerdo, a la vez que el ministro González García procura impedir que el afán presidencial –explicitado en la ofensiva sobre la obra social Pami- derrumbe el acuerdo de rescate del sistema de obras sociales.

O sea que lo que ocurre en el Pami hay que evaluarlo en el contexto de la batalla por el control de las obras sociales, y no solamente por el presupuesto y las contrataciones de la obra social que depende del Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados.  

El PAMI

La situación del Pami afecta a 3,2 millones de personas. El 91% de argentinos mayores de 65 años pertenece al Pami, que se financia con aportes de trabajadores activos (5% del salario, entre patronal y trabajador); de los pasivos (del 3% al 6% de sus ingresos), y aportes del tesoro nacional (ATN).

El Pami se sigue financiando a través de sus prestadores, mediante plazos renegociados y demoras en los pagos, a pesar de los ATN. La deuda, equivalente a siete meses de prestaciones ocurridas en el gobierno de la Alianza, es precisamente parte de los benditos bonos de Duhalde y Ginés González García.

La nueva Ley Pami, Nº 25.615, aprobada en julio de 2002, aumentó la contribución del empleador del 1,5% al 2%, y estableció que la deuda exigible de $ 1.550 millones, acumulada al 30 de junio de 2002 (no incluye deuda judicial) fuese cancelada con los Aportes del Tesoro Nacional y los eventuales y futuros superávit del organismo.

Las cámaras de medicina prepaga indicaron una caída del 12% en el número de afiliados, en el 1er. Semestre de 2002. A junio pasado, el 61% de los pobres reportaron concurrir sólo a los hospitales y dispensarios. Un año antes, ese índice era del 55%.

Y pese a los genéricos, el 38% de hogares encuestados entre octubre de 2001 y junio de 2002 manifestó haber cambiado de hábitos en materia de salud. Han suprimido las consultas y los chequeos periódicos, la visita al dentista o al psicólogo y hasta la compra de remedios. La falta de controles pediátricos afecta al 57% de los hogares pobres.

Entre agosto de 2001 y de 2002, los casos notificados de sida aumentaron un 32%; de Chagas congénito agudo un 24%, y de Leishmaniasis (parasitosis propia del barro y los pies lastimados que termina radicándose en un órgano vital), un 480%.  

Antecedentes

Las obras sociales tienen su origen en las sociedades de socorros mutuos desarrolladas entre fines del siglo 19 y principios del 20. A partir de mediados de la década de 1940, las sociedades de socorros mutuos creadas en torno a las categorías ocupacionales de sus miembros fueron integradas en un sistema nacional de salud y pasaron a funcionar en relación con los sindicatos reconocidos por el Estado para cada rama de actividad.

En la Argentina, un acuerdo político entre la Revolución Argentina, a través del general Juan Carlos Onganía, y el grupo de sindicalistas neoperonistas que lideraba el metalúrgico Augusto Timoteo Vandor, en la 2da. mitad de los ’60, fue decisivo en el impulso desde el Estado al sistema de obras sociales.

Antes de terminar la Revolución Argentina, ya con Alejandro Agustín Lanusse en el poder, su ministro de Bienestar Social, Francisco Manrique, quien tramaba la construcción de un partido político capaz de disputarle la supremacía al Justicialismo, desarrolló la idea de la obra social para jubilados y pensionados llamada Pami (Programa de Asistencia Médica Integral). Manrique logró que el Partido Federal se convirtiese en la 3ra. fuerza política nacional gracias al apoyo de los beneficiarios de sus políticas asistenciales, resultando la más duradera el Pami.

De acuerdo a Mario Roitter e Inés González Bombal, (1) la cobertura integral provista por las obras sociales hace de ellas un sistema peculiar que cumple con los principios de los sistemas nacionales de salud -tales como la universalidad de la cobertura o la inmediatez e integralidad de las prestaciones- en grado mayor que otros sistemas latinoamericanos creados para el manejo y administración de prestaciones de seguridad social. Ello ha inducido a que los sindicalistas especulen con las obras sociales con un seguro nacional de salud, cuando no lo son.

Este sistema fue desfinanciado, rescatado por el Estado en sucesivas negociaciones políticas, nuevamente desfinanciado y otra vez rescatado, y está siendo modificado, aunque de forma muy paulatina debido a la cantidad de intereses que están en él implicados.

Gran parte de las dificultades para la sanción de una reforma laboral profunda tiene que ver con el sistema de obras sociales. Estas son un punto clave en el poder de negociación de los sindicatos con el Estado y los empresarios y, a su vez, tienen un mercado cautivo al cual las empresas de medicina privada quieren acceder.

La modificación establecida más recientemente, en 1996, fue la de eliminar la afiliación obligatoria a la obra social del sindicato respectivo, permitiendo a los trabajadores la libertad de elección, pero limitada al espectro de las obras sociales existentes, es decir, sin incluir a las empresas de medicina privada.

El estatuto de las obras sociales es un arduo tema de discusión, no sólo por el actual proceso de reforma, sino también por la gran heterogeneidad de instituciones que abarca.

En rasgos generales, las obras sociales son consideradas como asociaciones en sentido amplio, y están regidas a nivel específico por la Ley 23.660 de Obras Sociales, sancionada en 1989, que las define como agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, y establece que se encuentran bajo la órbita del Ministerio de Salud y Acción Social.

A su vez, la mencionada ley expresa la heterogeneidad del universo de las obras sociales, distinguiendo ocho clases: las sindicales, las de personal de dirección y asociaciones profesionales de empresarios, las constituidas por convenio con empresas privadas o públicas, las creadas por leyes nacionales, las pertenecientes a la administración central del Estado nacional, las de empresas y sociedades del Estado, las del personal civil y militar de las fuerzas de seguridad y todas aquellas entidades cuyos objetivos estén contemplados en lo establecido en la citada ley.

La inclusión de estas tres clases de obras sociales dentro del sector no lucrativo es un tema debatible debido al particular desarrollo de estas organizaciones, específicamente por su estrecha relación con los sindicatos y la obligatoriedad de la afiliación.

Entonces, las obras sociales son casos híbridos, teniendo en cuenta su rol en la provisión de servicios de salud para amplios sectores de la población, la ausencia de fines lucrativos y los procesos de desregulación que definirán su futuro y definitivo estatus.  

El gran negocio

No es una casualidad que la Universidad Isalud, y su fundación, que creó Ginés González García sea financiada, en parte por diversos sindicatos nacionales. González García realizó el rescate de las quebradas obras sociales, y es un defensor permanente de ellas.

De acuerdo a un documento difundido por la Oficina del Banco Mundial para la Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay, titulado El Sector Salud Argentino en Medio de la Crisis, la salud fue el sector que más se resintió durante la reciente crisis macroeconómica. El informe concluye que aunque el deterioro del sector sanitario no se originó con la devaluación y la desocupación, sí se agudizó con la crisis posterior.

O sea que, en definitiva, Duhalde y González García ayudaron a rescatar lo que ellos mismos destruyeron. Pero la sociedad argentina pagó dos veces: en la devaluación financió la fuga de capitales y la transferencia de ingresos; en la crisis financió el rescate de diversos sectores, tarea no concluida porque aún falta indemnizar a los bancos por el corralito/corralón.

Las investigaciones de Juan Pablo Uribe y Nicole Schwab determinaron, entre otras cosas, que el deterioro en la atención médica y las condiciones sanitarias argentinas, y el incremento de los riesgos epidemiológicos, producto de la nueva y creciente pobreza, son datos preocupantes pero no irreversibles. El odontólogo, el psicólogo o fisioterapeuta, y hasta los medicamentos, se convirtieron en lujos de los cuales alrededor de la mitad de la población ha tenido que prescindir.

Quien cometió un error imperdonable en la crisis fue la industria farmacéutica convencional, y la necesidad de bajar el precio promedio de los medicamentos justificó la introducción de los genéricos. No obstante, desde entonces varios laboratorios convencionales producen genéricos y productores de genéricos ingresaron a la cámara de laboratorios nacionales, Cilfa.

En cualquier caso, un 40% de los habitantes se ha quedado sin cobertura o coseguro, y esto provocó que las obras sociales sean afectadas por la pérdida de empleo y el crecimiento del subempleo y/o trabajo en negro, que disminuye la recaudación por aportes personales o patronales.

Si se creyera que esta situación es estructural más que coyuntural, habría que plantearse, seriamente, en destinar todo el dinero que el Estado gasta en las obras sociales, al refuerzo del hospital público, porque inevitablemente habrá nuevos colapsos de obras sociales o bien un deterioro en la calidad y cantidad de las prestaciones. La recaudación del Sistema Nacional de Seguro de Salud (Snss), que cubre a un 30% de la población (11 millones de argentinos), había caido un 12% en el período 2001/2002. Un 40% de la población ya se atiende en el hospital público.

La mora afecta a las prestaciones. A enero de 2003, el 62% de aseguradores habilitados en el área metropolitana de Buenos Aires no cumplía con el Plan Médico Obligatorio (PMO). En otras regiones, el incumplimiento de esta garantía básica superaría el 80%. En muchos casos, los afiliados pagan o se les descuenta por el servicio, pero no lo reciben.

De las 268 obras sociales nacionales existentes, un “porcentaje significativo” quedaba fuera del sistema si se aplicara estrictamente el marco regulatorio de requisitos prestacionales, financieros y administrativos.

Unas 24 obras sociales provinciales (OSPs) son responsables de la salud de 5,5 millones de argentinos (15% de la población). En este marco se produjo el rescate de Duhalde y González García, pero ¿era lo correcto o solamente fue un negocio político escudado en el interés social?

Pero esto resulta muy conflictivo de evaluar para el justicialismo convencional, además que exigiría una capacidad de control de parte del Estado Nacional que éste no tiene. Ni siquiera ha logrado regularizar las auditorías de calidad del organismo que certifica los medicamentos, alimentos y equipos sanitarios (Anmat).

El documento del Banco Mundial afirmó que la deuda acumulada en los últimos cinco años se aceleró en 2002, colocando en estado crítico a 38 obras sociales nacionales (OSNs), que representan a un millón de afiliados y a un 10% de la población, en estado crítico.

El quebranto financiero y prestacional del sistema privado o híbrido de salud hizo que, en varias zonas del país, incluyendo buena parte del área metropolitana de Buenos Aires, un 80% de los afiliados no recibiera –al momento del estudio- ni siquiera el Plan Médico Obligatorio (PMO).

Entonces, el Ejecutivo Nacional relanzó un PMO de emergencia, y promulgó, en agosto de 2002, la Ley Nacional de Medicamentos Genéricos.

La deuda de las obras sociales con prestadores ascendía a $ 2.500 millones. Estimaban una recaudación de $ 16 per cápita contra un costo médico de $ 36. Reclamaron un dólar diferencial para el sector. Y que se pesifiquen 1 a 1 los US$ 200 millones que adeudan al Banco Mundial.

Así nació la idea de la emisión de un bono para que el Estado se haga cargo de la deuda que mantienen las obras sociales con los prestadores de salud.

El Programa Médico Obligatorio de Emergencia anunciado por Ginés, a medida de las obras sociales, generó un ahorro de entre 10% y 15% en el costo de las prestaciones. Pero aún así, la ecuación no cierra porque el costo por beneficiario del plan exigido a las entidades subió de $ 22 a $ 42.

La disposición tomada por la emergencia -que normatizó prácticas y redujo la cobertura de anteojos, audífonos y ortodoncia, por ejemplo- dejó el costo per cápita mensual cerca de los $ 36, cuando la recaudación equivale a $ 16 per cápita mensuales. Por esto se decidió aumentar los aportes patronales pero... si la macroeconomía no levanta, sirve de tan poco como incrementar los controles contra la evasión.

La CGT reclamó que las obras sociales ya no financien el tratamiento de los discapacitados y de los enfermos de sida, que quedarían a cargo de la Administración de Programas Especiales que maneja, desde el Ministerio de Salud, el Fondo Solidario de Redistribución, al que se deriva cada mes parte de los aportes de los trabajadores.

Pero antes de llegar a la Administración de Programas Especiales, los recursos destinados al fondo solidario son utilizados para garantizar que cada entidad reciba como mínimo $ 40 por afiliado titular. Como la recaudación bajó, últimamente no quedó nada para la Administración de Programas Especiales que, por otra parte, acumula solicitudes de reintegros por tratamientos, que llegan a los $ 210 millones.  

Normalización vs. Intervención

El 15 de enero, el sanitarista Horacio Pacheco asumió su cargo de presidente de la obra social Pami. Junto a él también asumieron sus funciones los 7 directores ejecutivos designados por 4 años en los comicios, en los que votó (y sin voto directo) el 10% de los afiliados: Luis González Montaner (Región I, Capital Federal), Domingo Plazibat (Región II, Buenos Aires), Lázaro Fernández (Región III, Litoral), Tomás Castillo (Región IV, Centro), Ramón Córdoba (Región V, Norte), Ramón Bermejo (Región VI, Cuyo), y Otimio Constantini (Región VII, Patagonia).

Se ignora por qué la CGT debe designar a dos directores pero nominó a Reinaldo Hermoso y Domingo Petrecca, en tanto que Benjamìn Surace -ex asesor de la Comisión de Salud del Senado- fue el restante representante del Ejecutivo Nacional en el directorio de la obra social.

Pacheco dijo que el Pami se encontraba con un 60% de cumplimiento en servicios médicos, un 35% en odontología y un 75% en medicamentos, y que puso al día un importante atraso en materia de operaciones de cataratas, que casi llegaban a las 10.000. Y explicó normalizar las demoras de 10 meses que tenían las familias para recibir los reintegros, que ahora se otorgan en 48 horas a través de un sistema automático.

Había solicitado un aumento de presupuesto para ampliar el plan ProBienestar, de provisión de alimentos a 490.000 beneficiarios.

Sin la deuda, el Pami pagaba más o menos en tiempo (entre 30 y 45 días de recibir los servicios). E iniciaba la revisión de los contratos de prestación.

Por supuesto que se incorporaron los genéricos - Se incorporan los genéricos y se revalida el convenio con la industria. Se contempló un vademécum de buena calidad para los jubilados y con buenos costos. Los pagos son de 8,6 millones de pesos por mes, y la provisión está asegurada hasta junio.

El Pami tiene un déficit crónico mensual de $ 20 millones a $ 25 millones, que suman casi $ 300 millones por año. Ninguna institución puede funcionar con un déficit crónico de semejante magnitud sin que se deteriore su funcionamiento.  

(1) Estudios sobre el Sector Sin Fines de Lucro en la Argentina, (Cedes/ John Hopkins University; 2000.  

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Por Edgar Mainhard para www.urgente24.info . (17/06/03)